Partes: G. I. T. c/ Swiss Medical S.A. s/ sumarísimo
La empresa de medicina prepaga debe brindar cobertura del 100% del medicamento indicado para la enfermedad del amparista aun cuando no estuviere incluido en el listado del PMO.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: III
Fecha: 4-jul-2013
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la
acción de amparo y condenó a la empresa de medicina prepaga demandada a brindar
cobertura del 100 % de la medicación pretendida según la indicación de los
médicos tratantes del afiliado así como los tratamientos que pudieran ser
indicado para su enfermedad - de Crohn - atento la condición de discapacitado
del actor, y por aplicabilidad de la ley 24901
que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a
favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia,
promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a
sus necesidades y requerimientos.
2.-La demandada no puede desconocer su obligación de brindar
la cobertura del 100% del medicamento requerido por el amparista en su
condición de discapacitado, pues su actitud remisa de brindar una atención
integral y adecuada a la patología que él padece constituyen una negativa
injustificada y un actuar arbitrario que se aparta del principio de legalidad
impuesto por el art. 19 de la CN., y de
la normativa vigente respecto de las personas con discapacidad.
3.-La queja de la empresa de medicina prepaga apelante
referida a que el medicamento en cuestión no se encuentra incluido en el
listado del Programa Médico Obligatorio, no merece acogida en virtud de que
éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras
sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú
que reduzca las prestaciones habituales, como así también que,
independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen
patologías excluidas por lo que la limitación en la cobertura debe ser
entendida como un piso prestacional y no puede como principio, derivar en una
afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas que tiene
jerarquía constitucional.
Fallo:
Buenos Aires, 4 de julio de 2013.
VISTO: los recursos de apelación interpuestos: por la
demandada a fs. 361/361 vta. (fundado a fs. 367/375) y por la actora a fs.
365/365 vta. (fundado a fs. 379/379), cuyo traslado fue contestado por el actor
a fs. 389/391, contra la sentencia definitiva de fs. 348/350, y los recursos de
apelación de honorarios interpuestos a fs. 356, 361, 365 y a fs.381/382, y
CONSIDERANDO:
I. El señor juez hizo lugar a la acción de amparo y condenó
a Swiss Medical SA a: 1) asegurar al Sr. T. G. I. la cobertura del 100% de la
medicación "HUMIRA" (Adalimumab) en las cantidades y dosis indicadas
o de la que recomienden en un futuro sus médicos tratantes, así como de los
tratamientos que pudieran indicar para el tratamiento de su enfermedad
("de Crohn") y 2) reintegrar el monto abonado por el actor. Aplicó
las costas a la demandada vencida.
Contra esa decisión, apelaron ambas partes.
Swiss Medical, se agravia sustancialmente, por cuanto: el
actor no poseía certificado de discapacidad al momento de iniciar la presente
acción (lo cual tampoco había sido acreditado previamente ante sus oficinas);
no está obligada a otorgar la cobertura del medicamento requerido en un 100%
porque no está incluido en el PMO y finalmente, por el reintegro ordenado al
actor de la suma abonada durante la vigencia de la medida cautelar dictada en
autos. Finalmente se queja por la imposición de las costas del proceso.
Por su parte el actor se queja por el monto fijado por el a
quo en concepto de reintegro por los gastos de medicación por él abonados con
anterioridad al inicio del juicio.
II. En primer lugar, cabe destacar que ha quedado fuera de
controversia que: 1) el amparista T. G. I., es afiliado a la demandada (cfr.
fs. 1); 2) padece "enfermedad de Crohn", con signos de "diarrea,
sangrado y dolor abdominal", en virtud de lo cual se le prescribió la
aplicación de 2 ampollas mensuales de "Humira (Adalimumab 40 mg)
(cfr.certificado médico de fs.
13 vta. y pericia médica de fs. 252/289 vta.), cuyo alto
costo no puede asumir (cfr. fs. 26); 3) el reclamo previo efectuado a Swiss
Medical (cfr. fs.24) y 4) la respuesta brindada por ésta (cfr. fs. 25).
Cabe señalar que las críticas de la demandada constituyen
meras discrepancias formales con lo decidido por el a quo, sin aportar
fundamentos suficientes que hagan variar la solución adoptada en el fallo
apelado.
Así pues, en virtud de la condición de discapacitado del
actor, resulta aplicable la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones
básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad,
contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el
objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos
(art. 1).
En lo concerniente a las empresas de medicina prepaga, la
ley 26.682, dispone que deben cubrir, como mínimo el Programa Médico
Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad, previsto en la ley 24.901 (art. 7°).
Asimismo, la ley 23.661 dispone que los Agentes del Seguro
de Salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que
requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar
la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28; cfr. Sala
I, causas n° 7841 del 7-2-2001, 7927/02 del 24-10-02, 4654/03 del 27-5-03 y
13.620/02 el 1-6-04). En el mismo sentido se ha pronunciado la Corte Suprema de
Justicia de la Nación, en los autos "Cambiaso Peres de Nealón, Celia María
Ana y otros c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas",
C.595.XLI, del 28-8-2007, cuya doctrina es aplicable a la cuestión sub
examine).
Según los certificados médicos, estudios clínicos y demás
documentación obrante en autos (cfr. fs. 11/13, 188/200 y 223); y de la pericia
médica de fs. 289 vta.surge que el actor debe recibir "...anticuerpos
monoclonales con efecto biológico como el ADALIMUMAB, que actualmente está
comprobado científicamente que es el más efectivo en enfermedad de Crohn
moderada y severa...".
En esta inteligencia, la queja de la apelante referida a que
el medicamento en cuestión no se encuentra incluido en el listado del Programa
Médico Obligatorio, no merece acogida en virtud de que -como ya se ha resuelto
en numerosas oportunidades- éste fue concebido como un régimen mínimo de
prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la
implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así
también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no
existen patologías excluidas (ver considerandos de la Resol.
939/00 del Ministerio de Salud, modificada por Resol.
201/02). En tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser
entendida como un "piso prestacional", por lo que no puede, como
principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las
personas -que tiene jerarquía constitucional (Corte Suprema, Fallos 323:1339
)-, máxime cuando la ley 23.661 establece el otorgamiento de prestaciones de
salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de
calidad disponible (cfr.esta Sala, causa n° 2216/04 del 15-1105 entre muchas
otras, y Sala de Feria, causa n° 13.572/06 del 19-1-07), siendo claro que no
corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas
pues, como lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el
derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona
garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y
constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen
siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229
y 324:3569 ).
Asimismo resulta a todas luces infundada la queja referida a
la condición de discapacitado del actor, la cual ha sido suficientemente
acreditada con el certificado de discapacidad obrante a fs. 151; al igual que
la crítica relacionada con el reintegro de los gastos efectuados por el actor
durante la vigencia de la medida cautelar que resulta una mera oposición sin
fundamento jurídico ni fáctico alguno.
Sentado todo lo expuesto se concluye que la demandada no
puede desconocer su obligación de brindar la cobertura del 100% del medicamento
requerido por el Sr. G. I. en su condición de discapacitado, pues su actitud
remisa de brindar una atención integral y adecuada a la patología que él padece
constituyen una negativa injustificada y un actuar arbitrario que se aparta del
principio de legalidad impuesto por el art. 19 de la Constitución Nacional, y de
la normativa vigente respecto de las personas con discapacidad.
Finalmente y con referencia a la queja relativa a la
imposición de costas, ante la circunstancia de que el amparista se vio obligado
a promover la presente acción ante la ineficacia del reclamo extrajudicial se
justifica la aplicación del principio general en materia de costas (art.68 del
CPCCN), máxime en los supuestos en los que la prestación reclamada se vincula
con la salud de las personas y su demora es susceptible de ocasionar perjuicios
irreparables.
Por último y respecto de los agravios vertidos por el actor
con relación a la suma fijada por el a quo en concepto de reintegro de las
sumas abonadas por él por la compra del medicamento prescripto, cabe señalar
que no corresponde el incremento solicitado en virtud de que el monto reclamado
por el Sr. G. I. de $ 3.559,91 corresponde a la compra del medicamento
efectuada con anterioridad al inicio de las presentes actuaciones (cfr. fecha
de factura de fs. 17 y fecha del cargo de fs. 26 vta.) y de dictada la medida
cautelar de autos (cfr. fs. 27/28 y fs. 143/144).
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la
sentencia apelada en todo cuanto ha sido materia de agravios. Las costas de
ambas instancias se imponen a la demandada vencida (art. 68 del CPCCN).
Teniendo en cuenta el mérito, extensión y eficacia de la
labor desarrollada, la naturaleza de la presente causa, su trascendencia moral
y jurídica, se confirman los honorarios regulados a favor del letrado apoderado
del actor Dr. Marcelo Otero en la suma de $ 6.000 (apelados por altos y bajos)
(conf. arts. 6, 7 y 39 de la ley 21.839, modif. ley 24.432).
Con relación a la apelación de honorarios efectuada por el
Perito Médico Dr. Héctor Battaglia, se confirman sus honorarios en la suma de $
4.000 (apelados por bajos) en virtud de que guardan la debida proporción con
los fijados a los restantes profesionales intervinientes en autos.
Por la gestión profesional desarrollada en la Alzada, se
regulan los honorarios del Dr. Marcelo Otero en la suma de ($.) (arts. 14 y
concordantes del arancel).
El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de
licencia (art. 109 del RPJN).
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
Ricardo Gustavo Recondo.
Graciela Medina.
Fuente: Microjuris
